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O Impacto das Glosas: Como Convênios Afetam a Sustentabilidade da Medicina

O Impacto das Glosas: Como Convênios Afetam a Sustentabilidade da Medicina

Contexto e Panorama Geral (2021–2025)

Nos últimos quatro anos, médicos brasileiros – especialmente cirurgiões e anestesiologistas – vêm enfrentando grandes desafios no faturamento de procedimentos junto aos convênios (planos de saúde privados e planos de autogestão de estatais). A relação com as operadoras de planos de saúde tem sido marcada por burocracia excessiva, regras complexas e alta incidência de glosas (negativas de pagamento). Estudos recentes mostram que as glosas aumentaram significativamente: por exemplo, entre 2023 e 2024 a taxa de glosa inicial nos hospitais subiu de ~11,9% para 15,9%. Isso significa que, de uma receita bruta de R$ 39,68 bilhões faturada aos planos em 2023, cerca de R$ 4,72 bilhões não foram pagos devido a glosas. Em certas especialidades de alta complexidade (como cirurgia oncológica, ortopedia e radiologia), as glosas já comprometem uma parcela significativa da receita mensal dos serviços médicos.

Esse cenário adverso levou a mobilizações nacionais da classe médica. Em abril de 2022 (Dia Mundial da Saúde), houve uma paralisação nacional de atendimentos eletivos pelos médicos para chamar atenção ao problema. Como desdobramento, em setembro de 2022 uma nova onda de protestos ocorreu, com suspensão de atendimentos a planos específicos em vários estados. Nos anos seguintes, entidades como o Conselho Federal de Medicina (CFM), Associação Médica Brasileira (AMB) e federações de médicos intensificaram debates e fóruns sobre Saúde Suplementar para buscar soluções.

Todos esses entraves – burocracia, remuneração baixa, glosas e atrasos – configuram um ambiente de insatisfação generalizada. Não por acaso, 92% dos médicos que atendem convênios relatam sofrer interferência das operadoras em sua autonomia ou remuneração. Numa pesquisa nacional da AMB/Datafolha, os médicos deram nota média 5 (em uma escala de 0 a 10) para os planos de saúde, sendo que 5% dos profissionais chegaram a dar nota zero e apenas 1% atribuíram notas 9 ou 10 – evidência de que quase nenhum convênio é considerado ideal pela classe médica.

O Efeito na Rotina do Médico

“A rotina do atendimento também mudou.”

Hoje, muitos médicos dedicam mais tempo durante a consulta para registrar cada detalhe em documentos obrigatórios ou acabam voltando depois ao hospital para buscar informações no prontuário. Essa nova dinâmica, criada para evitar glosas e manter o faturamento em dia, faz com que parte da energia que antes ia direto para o paciente seja consumida na papelada.

  • “Entre consultas e cirurgias, o médico já incorporou à rotina o tempo extra para revisar documentos e guias.”

  • “Não é raro que, depois de um plantão, parte do dia ainda seja reservada para voltar ao prontuário e checar dados: mais uma tarefa que entrou no dia a dia.”

Tipos de Glosa no Faturamento Médico

Para gerenciar melhor as glosas, é importante entender suas categorias. As glosas médicas geralmente se dividem em:

  • Glosa Administrativa Indevida: ocorre quando o convênio alega ausência de algum documento ou erro burocrático para negar o pagamento – mesmo que o prestador tenha cumprido a exigência. Exemplo: recusar a conta por “falta de envio de laudo ou guia”, quando na verdade toda documentação foi enviada (com comprovante). É uma glosa injusta, pois o procedimento foi realizado e atendia às regras, mas é negado por um suposto problema de papelada.

  • Glosa Técnica Indevida: é a negativa de pagamento sob pretexto de avaliação técnica ou clínica, porém de forma indevida. A operadora realiza uma auditoria superficial e alega que tal procedimento ou material não era necessário ou adequado – mesmo sem ter acompanhado o caso de perto. Muitas vezes quem decide pela glosa é um auditor que não tem a especialidade do procedimento ou sequer avaliou o paciente, levando a decisões contestáveis. Essas glosas técnicas frequentemente desconsideram a indicação médica fundamentada e servem apenas para economizar custos. Um caso comum é a glosa por “falta de justificativa clínica”, em que o plano afirma não haver indicação suficiente para tal exame ou cirurgia, mesmo constando todo o relatório e evidências no prontuário.

  • Glosa por Código ou Tabela: situação em que o plano de saúde não aceita o código de procedimento utilizado (código TUSS/CBHPM) e muda unilateralmente para outro de menor valor ou simplesmente nega o código alegando divergência com sua tabela própria. Muitas operadoras possuem tabelas internas ou interpretação própria da TUSS, e glosam procedimentos sob alegação de que o código faturado não está correto – ainda que esteja de acordo com as normas e contratos. Isso cria grande confusão, pois o médico segue a codificação padrão, mas o convênio recusa para pagar menos.

  • Glosa por Erro Formal (Dados ou Prazo): aqui entram glosas por motivos como erro de digitação em campos da guia (número da carteirinha, dados do paciente etc.) ou alegação de envio fora do prazo. Por exemplo, se houve um dígito incorreto no número do cartão ou no código do contrato, alguns convênios simplesmente glosam aquela conta – e muitas vezes não permitem correção (tornando a perda irreversível). Outro caso é acusar que a fatura foi enviada após o prazo limite; mesmo que o médico prove que enviou dentro do prazo, há planos que mantêm a glosa por “caducidade” da conta. Esse tipo de glosa é extremamente frustrante por se basear em detalhes administrativos e não no serviço prestado em si.

  • Glosa por Redução Arbitrária de Valor: conhecida também como glosa por “adequação de honorário”, ocorre quando a operadora paga um valor menor do que o contratado sem justificativa plausível. Na prática, o plano aplica descontos unilaterais – reduz o valor de diárias, taxas ou honorários cirúrgicos alegando seus critérios internos. Por exemplo, mesmo que a tabela contratual diga que uma cirurgia vale 5 unidades (R$ X), a operadora paga apenas 4 unidades, sem explicar o motivo. Essa prática fere o contrato e configura glosa parcial indevida, forçando o médico a recorrer para receber a diferença.

  • Glosa de Materiais e Medicamentos: bastante comum em cirurgias e internações. O convênio recusa o pagamento de materiais utilizados ou medicamentos administrados, alegando que não são cobertos ou não autorizados previamente. Muitas vezes trata-se de itens sim previstos em contrato ou inerentes ao procedimento autorizado, mas que a operadora decide glosar para cortar custos. Exemplos: próteses, órteses, stents, medicamentos oncológicos de alto custo. Essa atitude fere a autonomia médica, pois o profissional utilizou o recurso por necessidade do paciente, e depois o plano se nega a pagar, gerando prejuízo ao prestador ou à instituição de saúde.

  • Glosa Sem Justificativa (ou Justificativa Genérica): são glosas em que o demonstrativo de pagamento do plano simplesmente indica um código genérico ou não dá motivo claro para a recusa. Por vezes aparece apenas “glosa técnica” ou “glosa administrativa” sem detalhes. Isso dificulta muito o recurso, pois o médico não sabe exatamente por que não recebeu. A falta de transparência obriga o prestador a solicitar esclarecimentos ou recorrer “no escuro”. Essa prática fere o princípio da boa-fé – segundo o Código Civil, deveria haver motivação clara – e é apontada como abusiva pelas entidades médicas.

  • Glosa Retroativa: ocorre quando a operadora, meses depois de já ter pago um procedimento, revisa a conta e decide estornar o pagamento (descontando em faturas futuras). Ou seja, reavaliações retroativas que resultam em glosas de valores que o médico já recebeu. Esse tipo de atitude gera enorme insegurança, pois inviabiliza o planejamento financeiro do profissional e contraria a segurança jurídica, já que o serviço foi prestado e pago conforme as regras vigentes na época. As entidades médicas consideram essa prática absolutamente injusta, até porque o contrário (revisar para mais e pagar o médico retroativamente) nunca ocorre.

  • “Glosa Linear” ou Contingenciamento: é relatado que algumas operadoras, diante de dificuldades financeiras, passaram a glosar linearmente uma porcentagem de todas as contas, sem análise individual, apenas para postergar pagamentos e manter fluxo de caixa. Por exemplo, reter arbitrariamente 10% de todas as faturas do mês. Na prática, isso funciona como um empréstimo forçado tomado do prestador de serviço: o plano retém parte do pagamento de todos, para talvez pagar mais tarde. De fato, em 2023 observou-se operadoras triplicando a taxa média de glosas (de ~3,5% para ~9% do valor faturado) justamente para aliviar seu caixa durante a crise do setor. Essa “glosa para equilibrar as contas” é considerada antiética pelas associações, pois o plano se financia às custas do médico/hospital.

Checklist para Médicos e Gestores

  • Conferir dados na hora: verifique carteirinha, código do procedimento e laudos já durante o atendimento.

  • Padronizar processos: use modelos prontos de guias e formulários para reduzir erros de preenchimento.

  • Digitalizar tudo: prefira anexar documentos direto no sistema em vez de acumular papelada.

  • Revisar antes de enviar: faça uma checagem final dos arquivos antes de transmitir ao convênio.

  • Acompanhar indicadores: monitore mensalmente percentual de glosas e tempo médio de pagamento de cada plano.

Em resumo, as causas de glosa mais comuns vão desde problemas de documentação ou preenchimento até alegações questionáveis de auditoria ou negativas de cobertura. Muitas vezes, não há justificativa sólida para a recusa de pagamento, caracterizando glosa indevida. As entidades representativas recomendam que os médicos se capacitem em faturamento ou contratem assessoria especializada para identificar e recorrer dessas glosas injustas. Cada glosa revertida com sucesso é dinheiro devido que o médico recupera – e deixar de recorrer, por sobrecarga ou desconhecimento, acaba incentivando as operadoras a manter essa prática abusiva. Por isso, conhecer os tipos de glosa e seus motivos é fundamental para prevenir e contestar essas ocorrências.

Do Atendimento ao Repasse: Como ajudamos a evitar glosas

Nota Importante

Nenhum sistema elimina 100% das glosas, apesar de muitos venderem esse marketing. É importante enfatizar que, no final, a decisão da glosa é sempre unilateral, vinda do convênio. Algumas glosas podem até ser contestadas e revertidas, mas o poder inicial de negar o pagamento é exclusivo da operadora.

O que o HealthChess faz é:

  • evitar glosas administrativas e de prazo, reduzindo falhas simples que não deveriam acontecer;

  • automatizar conferências, para que erros de digitação ou inconsistências não impeçam o pagamento;

  • organizar toda a documentação clínica, de modo que, quando houver contestação, a clínica esteja pronta para recorrer com segurança.

👉 Não prometemos o fim das glosas, mas sim um processo mais previsível, ágil e transparente, liberando tempo do médico para cuidar do paciente.

Passo a Passo

  1. Cadastro seguro desde o início

    Já no cadastro do atendimento, o HealthChess valida carteirinha, vigência do convênio e códigos TUSS/CBHPM. Isso previne erros formais que gerariam glosa administrativa.

  2. Modelos padronizados de guias

    Oferecemos formulários configurados por tipo de procedimento por contrato de convênio, com campos obrigatórios destacados (data, equipe médica, materiais). Essa padronização reduz esquecimentos que virariam glosas.

  3. Documentação digital integrada

    Durante a cirurgia ou internação, laudos, autorizações, termos de consentimento e relatórios são anexados diretamente ao paciente, ficando vinculados à guia e prontos para auditoria.

  4. Conferência inteligente antes do envio

    Antes da transmissão via TISS, o sistema realiza checagem automática (valores, códigos, formato de senha...). Inconsistências aparecem em vermelho para correção imediata, evitando glosas por falhas simples.

  5. Acompanhamento de indicadores e prazos

    No painel de faturamento, a clínica monitora: percentual de glosas por convênio, tempo médio de pagamento e causas mais frequentes de contestação. Esses dados permitem identificar convênios mais problemáticos e apoiar negociações contratuais com base em números reais.

Assim, não prometemos acabar com as glosas, mas entrega aos médicos e gestores as ferramentas necessárias para enfrentá-las com clareza: sistemas que previnem erros, indicadores que dão visibilidade e rotinas digitais que trazem previsibilidade. Em vez de lutar no escuro, você passa a ter controle real sobre o processo.

Ezequiel Weingarnter Rodrigues

CTO da HealthChess

Fontes e Referências

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