Glosa de despesas médicas: conheça 3 tipos e como evitar [DICAS]

A glosa médica é basicamente o desconto, total ou parcial, aplicado no repasse financeiro de guias médicas, realizadas pelo plano de saúde.

A glosa médica é basicamente o desconto, total ou parcial, aplicado no repasse financeiro de guias médicas, realizadas pelo plano de saúde. Essa guia é produzida por uma clínica ou hospital e enviada aos convênios, que por sua vez avaliam tal repasse financeiro.

No Brasil, cada vez mais o número de pessoas que usam planos de saúde aumenta em todo o país. Em 2019, cerca de 59,7 milhões de pessoas eram beneficiárias desse serviço e usavam o sistema para cuidar do seu bem-estar.

Porém, para que esse serviço aconteça é necessário um vínculo entre médico, instituição médica e plano de saúde. Quando os valores dos procedimentos realizados são solicitados pelas clínicas/grupos, e são questionados pelo convênio, devido a alguma incoerência ou erro, surgem as glosas médicas, onde a guia vem totalmente vetada ou com pagamento parcial.

Por isso, neste artigo vamos explicar em quais situações a glosa de despesas médicas ocorrem, além do impacto dela nas instituições de saúde e as suas consequências no setor da saúde. Veja também como evitar essa situação com o auxílio de sistemas médicos.

Ficou interessado no assunto? Então continue aqui e acompanhe! Boa leitura.

Entenda quando acontece a glosa de despesas médicas

Glosas médicas é um termo bastante presente na rotina de grupos, clínicas e cooperativas médicas, e basicamente se designa a guias de procedimentos realizados pelas instituições médicas, que por alguma incoerência, foi vetado o pagamento, seja de forma total ou parcial. Tais erros podem se apresentar das mais diversas formas, de uma falha na digitação, a uma ausência de informações, veremos mais detalhes a seguir.

Nesse cenário é necessário analisar qual foi o erro ocorrido, para que o pagamento não tenha sido efetuado como devido. Isto deve ser efetuado de forma minuciosa pelas instituições médicas, olhando guia por guia do lote glosado, e analisando os questionamentos solicitados. Isto pode ser agilizado mediante planilhas de excel ou sistemas médicos, que conferem tais dados de forma prática e automatizada.

Ou seja, a glosa de despesas médicas se trata do valor descontado, pelo plano de saúde, da guia original, modificando o que deveria ser pago.

Impacto da glosa de despesas médicas nas instituições de saúde

Quando uma instituição de planos de saúde deixa de repassar o valor correto para os médicos, certamente impactos são gerados em cima desse profissional, podendo prejudicar o faturamento dele, afetando a todos os negócios que atendem pelo convênio, e ainda mais diretamente, aqueles que atendem maioritariamente tal tipo de atendimento.

Sendo assim, conseguimos entender que os impactos das glosas médicas são muitas, atingindo efetivamente o quesito econômico daquele estabelecimento. Mesmo que a instituição médica consulte também de forma privada, ela depende dos valores advindos dos planos de saúde, para gerir o seu negócio.

Prejuízo financeiro

As glosas médicas sempre vão existir em uma relação convênio – instituição médica, vetando por sua vez determinado percentual de lucratividade em alguns procedimentos. Entretanto, podemos perceber que a falta de conferência por parte das clínicas e grupos médicos podem potencializar e radicalizar ainda mais tais consequências.

Por falta de registro unitário e coleta de dados automatizados, muitas clínicas, por vezes ainda dependentes apenas do papel, e tendem a não dar propriedade suficiente para contestações e aberturas de recursos contra estas glosas médicas, fazendo com que estas sejam efetivamente maiores. Tais glosas tendem a variar de 10% a 50% de participação no faturamento, o que no fechamento mensal pode ser crucial.

Dificuldade em localizá-las

Se o preenchimento das guias médicas é feito de forma manual, é possível acontecer de que algumas informações sejam preenchidas de forma errada e até mesmo se percam entre as papeladas.

A organização, nesse caso, é fundamental para que todas as guias médicas sejam localizadas com facilidade para voltar a conferir as informações escritas e enviadas para o convênio médico. Este processo é fundamental para a entrada de recursos sobre as glosas.

Burocracias em recursá-las

Entrar com eventuais recursos de pagamentos indevidos contribui para a restituição dos valores perdidos com as glosas médicas. Porém, para quem recebe as glosas médicas, é fundamental estar atento para as burocracias que envolvem esse tipo de recursos.

Aqui será preciso reunir documentos, demonstrativos e outros dados que comprovem a execução do procedimento médico.

Para isto, o responsável terá que fazer uma busca nas guias glosadas, para encontrar e resolver as irregularidades. Neste momento a organização e o fácil gerenciamento pode ser fundamental, para não passar despercebido, e ainda, para agilizar os processos.

Conheça 3 tipos de glosas de despesas médicas

As glosas de despesas médicas, ou glosas médicas, podem ser divididas em 3 tipos. Todas elas pedem uma reavaliação por ambas as partes, seja pela falta de pagamento, erro no repasse ou muitas outras situações que essa auditoria revisa no ato da validação.

Por isso, veja quais são e entenda se o seu negócio médico está alinhado com todas elas:

Glosas administrativas

As glosas administrativas acontecem quando há algum problema na comunicação entre as partes, quando há algum erro na documentação entregue pelo convênio ou até mesmo em situações em que o valor cobrado não está alinhado com a tabela de preços. Nessas ocasiões, resolver o infortúnio é mais fácil.

Glosas técnicas

Já as glosas técnicas são um pouco mais complexas, pois faz relação com o paciente e situações que aconteceram em seu procedimento. Quando há falta de alguma informação no prontuário médico, falta de prescrição médica por parte do profissional ou situações semelhantes, o auditor pode fazer uma revisão e analisar se está tudo certo com esse atendimento.

Glosas lineares

Por fim, as glosas lineares tratam diretamente em tudo que afeta os planos de saúde, sejam em questões financeiras, indicadores e estatísticas gerais e informações que estejam relacionadas ao processo logístico interno do convênio. As glosas de despesas médicas podem ser também desenvolvidas por meio dessas informações.

Dicas de como evitar glosa de despesas médicas

Para que essa situação não aconteça com frequência em seu negócio médico existem cuidados básicos que ajudam a diminuir a ocorrência e que são essenciais, principalmente quando há vínculos com grandes convênios, mas que precisam sempre de fiscalização para agir corretamente.

Por isso, veja as dicas a seguir e anote tudo para que seja aplicado dentro de seu negócio.

Digitação da matrícula do beneficiário

É fundamental que na hora de digitar a matrícula do beneficiário, que você tome cuidado para não redigir nenhum número ou letra errada. Caso aconteça essa situação, a glosa deve ser aberta por erro de alguma informação e até mesmo ausência destas.

Observe a data de faturamento

Além disso, é primordial que haja o acompanhamento da data de faturamento que acontece, visto que qualquer erro (principalmente em relação ao dia de atendimento) exige a abertura de uma glosa para fazer a revisão dos valores e de outras informações importantes. Isto é primordial também para uma boa gestão de uma clínica médica.

Registrar as guias médicas de forma digital (sair do papel)

Na maior parte dos casos, a busca pelos erros apontados pelo convênio, e a correção dos mesmos, se torna uma tarefa árdua por estarem registrados em papel, sem mencionar que em casos assim, um alto número de glosas pode gerar uma alta demanda de trabalho e tempo. Quando as guias são registradas pelo computador, seja em uma planilha ou em um sistema, a conferência destes lotes se torna algo mais prático e rápido.

Podemos ainda pontuar que quando as guias são registradas de forma digital, a correção e retorno para o convênio fica mais fácil, agrupando todo o trabalho em alguns cliques.

Exija melhor atenção da sua equipe no preenchimento das guias

Ter uma equipe dedicada, que entende do seu negócio e entende a importância da organização das guias médicas é essencial. Mais do que exigir essa atenção, é importante capacitar sua equipe. Ofereça treinamentos e, quem sabe, até recompensas para aqueles que melhor desempenharem suas funções ao longo dos meses.

Time reconhecido e motivado trabalha muito melhor!

Analise o que foi apresentado pelo convênio para poder recursá-los

Ao entender quais pontos foram levantados pelo convênio para a aplicação daquelas glosas, torna-se mais fácil argumentar e, por fim, conseguir o recurso.

Alguns dos erros mais comuns são:

Erro no preenchimento de guias;
Informações desviantes;
Divergências de preços;
Falta de assinatura de pacientes;
Ausência de guias de autorização.

Em alguns casos, uma simples falta de assinatura ou ainda o preenchimento de um número errado podem ocasionar a glosa. Se o caso for simples, fica muito mais fácil que o convênio aceite o seu recurso.

Tenha um sistema que ajude a filtrar e localizar glosas

Alguns softwares de gestão são feitos especialmente para te ajudar a localizar onde há erros, informações incorretas ou faltantes. Ao contrário do trabalho manual, que é preciso conferir linha por linha e dado por dado da listagem de guias médicas, os sistemas de gestão podem identificar, a um clique, quais as guias glosadas e como ajustá-las, assim, evitando ou minimizando o prejuízo.

Recurso de glosas médicas

Para entrar com um recurso de glosa de despesas médicas é preciso entender alguns pontos importantes.

Os padrões de glosas podem variar de instituição para instituição. Inclusive, alguns operadores de saúde disponibilizam um guia específico para recurso de glosa diretamente no site, vale a pena conferir.

Alguns setores de recursos de glosas podem receber os pedidos dos operadores e atribuírem a resolução para os responsáveis pelo faturamento e, outros, estruturam um setor específico para prevenir as glosas.

Independente dos setores responsáveis, os recursos passam, quase sempre, por etapas parecidas. Veja só:

Demonstrativos: A instituição médica gera um lote com todas as guias executadas por intermédio dos planos de saúde, e as encaminha para o convênio.
Avaliação: Por sua vez, o convênio avalia cada procedimento validando o pagamento ou o glosando, de forma parcial ou total. Neste momento ele também relata as incoerências causadoras das glosas. Retornando para a instituição.
Recursos: A instituição faz as justificativas, corrigindo eventuais erros e anexando provas do atendimento médico, por exemplo. E na sequência, envia os recursos para o convênio.
Análise: O convênio analisa os recursos e decide se fará o pagamento ou se manterá a glosa.

Além desse processo é possível ainda que os prestadores façam uma reanálise dos recursos. Há ainda a possibilidade de que as instituições financeiras negociem diretamente com as operadoras.

Saiba como a Healthchess irá te ajudar

Concluímos, então, que casos assim são inevitáveis na relação entre consultórios, hospitais e demais instituições médicas que lidam com convênios. Mesmo que você evite, a glosa vai ocorrer, e de forma mais repetida se todos os processos administrativos e financeiros ainda não forem automatizados.

Por isso, chega de prejuízos! Conte com a Healthchess para acabar com as glosas de despesas médicas. Tenha já sistemas profissionais de gestão administrativa e financeira médica para trabalharem ao seu lado.

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