Prontuário médico: tudo o que você precisa saber
O prontuário é uma documentação feita pelos médicos com informações importantes sobre um paciente. Os profissionais da saúde têm acesso a este registro quando a pessoa está em atendimento, mas esse é único e exclusivo para cada pessoa. Os profissionais somente podem vê-lo durante uma consulta.
Um prontuário pode parecer algo simples para você. Contudo, essa é uma documentação extremamente importante para profissionais da saúde ficharem as suas informações mais importantes dentro de um ambiente médico. Sem isso, muitos dados essenciais são perdidos e podem até mesmo fazer falta em um atendimento de emergência.
Mas, afinal, você sabe o que é um prontuário e por que ele é fundamental para os médicos? Entenda os objetivos dessa documentação, além de sua importância para o paciente e outras questões. Veja também como funciona um prontuário eletrônico e questões éticas e jurídicas que envolvem esse fichamento.
Para você que ficou interessado, continue aqui e acompanhe!
Boa leitura.
O que é um prontuário?
Para você que não sabe o que é esse documento, o prontuário é um registro feito de cada paciente, com suas informações sobre dados pessoais e até mesmo possíveis alergias, traumas e demais situações, para que o médico possa usar em prol da sua saúde.
Desde o ano de 1952, essas documentações se tornaram obrigatórias diante a Lei Alípio Correia Netto nº 1.982. Essa foi uma forma que o Governo Federal encontrou para obrigar a todos os profissionais a preencherem os seus prontuários e manterem todas as informações dos pacientes em dia.
Uma década antes, no hospital universitário da Universidade de São Paulo (USP), essa medida já era obrigatória, sendo um diferencial para os pacientes atendidos naquela unidade.
Qual é o objetivo do prontuário?
O objetivo principal de um prontuário é de compartilhar informações importantes sobre a saúde de uma pessoa entre a equipe de saúde. Por meio desses dados é possível que médicos, enfermeiros e até mesmo profissionais que trabalham com serviço social verifiquem tudo sobre o paciente e utilize aquilo para tratá-lo.
Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), “o prontuário médico é o conjunto de documentos com informações sobre a saúde do doente e a assistência prestada a ele”.
Qual é a sua importância para o paciente?
O acesso ao prontuário é dado ao paciente, em primeiro lugar, e também aos profissionais da saúde, que precisam dessas informações durante o atendimento do mesmo. Caso a pessoa não esteja em consulta, o médico não pode usar esses dados para fins próprios.
Ou seja, o acesso é exclusivo para o paciente e de direito de um profissional da área da saúde quando for uma situação de emergência.
Itens essenciais em um prontuário
Um médico, ao preencher essa documentação, segue uma série de informações necessárias, que não podem faltar dentro do prontuário. Em primeiro lugar, o protocolo de identificação, com informações básicas sobre o paciente, além da anamnese, com um questionário realizado para a pessoa atendida, são fundamentais.
Além disso, laudos de exames e prescrições médicas também devem vir anexadas para que o profissional saiba todo o histórico de quem está sendo atendido. Alta, transferência, carta de óbito também precisam estar nesse documento.
Ou seja, um prontuário médico exige que todas as movimentações e informações dos pacientes sejam listadas e guardadas para um provável uso futuro.
O que não deve conter em um prontuário
Dentro de um prontuário não é obrigatório o registro de informações sobre parentes, a não ser o caso de uma mulher gestante, que tenha passado por episódios problemáticos durante o seu parto e/ou com o seu bebê.
Esses registros são individuais e intransferíveis. Portanto, demais dados não são necessários, sendo somente pedido o que é de conhecimento da pessoa que está sendo atendida.
Prontuário eletrônico: como funciona
O avanço da tecnologia chegou também à área da saúde. Existem, atualmente, prontuários eletrônicos, que facilitam a vida principalmente de médicos, que precisam preencher essas informações muitas vezes à mão, durante inúmeros atendimentos no dia.
Além de guardar todos os dados em um sistema, evitando que haja perdas de papéis com incidentes e demais situações, centralizar esse tipo de informação faz que a ala hospitalar, preferencialmente, tenha mais espaço e que possa utilizar mais salas para atendimento, em vez de separá-las somente para guardar essas documentações.
É importante ressaltar que existem normas em cima desse tipo de registro, como o Conselho Federal de Medicina (CFM) indica na Lei nº 1.639/2002.
Questões éticas e jurídicas que você precisa saber sobre prontuário
Em meio a isso, é válido destacar, também, que existem questões éticas e jurídicas que envolvem essa documentação e que precisam ser seguidas rigorosamente pelos profissionais da área da saúde, que entram em contato com o prontuário médico.
O profissional, por exemplo, não pode dizer o que está na sua ficha sem o consentimento do paciente – mesmo que seja judicialmente. Além disso, quando se trata de uma doença compulsória, o médico pode somente repassar as informações às autoridades que vão cuidar da situação.
Em demais ocasiões é extremamente importante que a pessoa atendida seja consultada e que o CFM esteja de acordo, com as suas leis, sobre a atitude a ser tomada.
Conclusão
Ao fim entendemos que o prontuário não é um simples documento, como muitas pessoas imaginam ser. Existe uma série de regras que envolvem a prescrição dessa documentação, inclusive em sua divulgação, que é quase estritamente proibida.
Agora que você entendeu como esse procedimento funciona, aproveite para navegar pelo nosso site e conhecer um pouco mais sobre o que a HealthChess oferece a você!